Bonnets d’âne?

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Largement relayés par les réseaux sociaux, les articles qui évoquent les résultats des Epreuves Classantes Nationales (ECN) 2016, ont fait couler beaucoup d’encre… et de salive. Pourquoi ? Car les étudiants amiénois sont mal classés à ces ECN, comme d’habitude souligneront certains. C’est vrai que depuis 2004, et la participation de l’ensemble des étudiants en médecine de France à ces épreuves classantes nationales, Amiens a toujours été en queue de peloton.

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La presse s’en empare et en fait des papiers. Le Courrier Picard ici, ou le Figaro.fr ici ou le dossier de l’Etudiant ici. C’est bien légitime. Les étudiants témoignent de la médiocrité de leurs enseignants, des enseignements, de l’organisation (ou l’absence d’organisation) de la faculté. Les enseignants déplorent le faible niveau des étudiants picards. Et tous, étudiants et certains universitaires, commentent sur les réseaux sociaux, livrant des analyses passionnées, plus fines les unes que les autres.

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Au mieux le lecteur constate que les étudiants amiénois réussissent mal ces ECN, au pire on assiste à des dérives laissant sous-entendre que la faculté est « mauvaise ». De là, on continue la glissade laissant imaginer que ces jeunes étudiants seront demain de dangereux médecins (car formés à Amiens!) et que leurs enseignants, praticiens pour la plupart au CHU, sont incompétents… la preuve,  « c’est la plus mauvaise fac de France ! » Personne n’y gagne. Ni les étudiants, ni les enseignants.

Evidemment, l’image renvoyée n’est pas reluisante et nous, étudiants comme universitaires, nous ne pouvons en tirer aucune gloire. Non seulement, les étudiants amiénois sont, en général, mal classés à ces ECN mais, de surcroît, les responsables étudiants et facultaires se rejettent la faute mutuellement, ne laissant pas entrevoir un diagnostic fin de la situation permettant d’instaurer un traitement. Je vais tenter, modestement, de donner quelques clés pour comprendre pourquoi nos étudiants sont, généralement mal classés, à ces épreuves nationales. Bref, comme on l’a suggéré, je vais essayer de comprendre le fonctionnement du thermomètre.

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D’abord les ECN, qu’est-ce que c’est ?

Les ECN sont une absurdité française, au sens où l’on impose à tous une modalité qui ne peut donc être adaptée à tous. Mis en place en 2004, elles ont pour unique but de classer tous les étudiants de médecine de France du 1er au dernier. Mais dans quel but, me direz-vous ? Evaluer leurs compétences à devenir interne et soigner ? Pas du tout. Le niveau médical des étudiants est validé par chaque faculté au travers des examens qu’ils passent tout au long de leurs études. Ces ECN servent uniquement, je dis bien « uniquement »,  à ce que nos étudiants en médecine choisissent « équitablement », c’est à dire « au mérite », leur future spécialité et la région dans laquelle ils vont pouvoir se former au cours de l’internat.

Ces ECN organisées par le Centre National de Gestion (CNG), établissement public administratif sous tutelle du Ministre chargé de la santé, ont bien évidemment un coût non négligeable (je parle ici d’argent public)… mais l’équité de choix entre nos étudiants en médecine semble être à ce prix. Regardez chez nos voisins européens. Certains optent pour un système sans concours, basés sur les besoins de formation. Les étudiants candidatent sur les postent ouverts et sont sélectionnés sur dossier et/ou entretien. Plus pragmatique et probablement moins coûteux…

De là, vous comprendrez que tout classement des facultés, s’il est tentant, n’a aucun sens puisque ces ECN n’évaluent pas les compétences pratiques des futurs médecins, et par conséquent il n’évalue pas non plus la « qualité » des formations et des facultés de médecine. Les médias raffolent de ces classements (je ne leur en veux pas), tout comme les facultés qui ont un rang leur permettant de s’en enorgueillir. Ces ECN évaluent la capacité des étudiants à préparer les ECN. Point. Au moment où se déroulent les JO, vous comprendrez que pour courir le 100 mètres, il faut s’y entraîner spécifiquement. Le marathonien ou le lanceur de poids feraient de piètres performances dans cette épreuve. C’est pareil pour les ECN. Il faut se préparer spécifiquement à cette épreuve.

« Nos étudiants n’ont pas le niveau. Nos étudiants sont nuls. »

Manifestement, puisqu’il sont si nombreux à être mal classés à ces épreuves. Ce qui ne veut pas dire qu’ils n’ont pas le niveau pour être de bons internes et soigner avec toute la compétence que l’on attend d’eux. Cela veut simplement dire qu’ils sont mal / qu’ils ont été mal préparés à ce type d’épreuve (cf. ma tentative de comparaison avec l’athlétisme…).

Mais se préparer pour les JO/ECN est un travail de longue haleine. Il faut avoir une motivation en titane pour garder le rythme nécessaire. Je suis convaincu  que la large majorité de nos étudiants sont motivés pour devenir de bons soignants mais sont-ils motivés pour performer à ces ECN? Comme j’essaye de vous l’expliquer les ECN servent uniquement à ce que nos étudiants en médecine choisissent « au mérite » leur future spécialité et la région dans laquelle ils feront leur internat.  En résumé, tu veux faire une spécialité prisée et pour laquelle peu de postes sont ouverts (radiologie par ex.) dans une région prisée (Paris par ex.), tu as intérêt à performer aux ECN. A contrario, tu veux faire une spécialité peu prisée (santé publique par ex. ou avec beaucoup de postes ouverts (médecine générale par ex.), le tout dans une région peu demandée, et bien tu peux aller tranquille aux ECN et te concentrer sur tes stages et la réussite aux examens de la faculté.

Or, nos étudiants amiénois sont nombreux à vouloir faire de la médecine générale, et ils sont également nombreux à vouloir rester en Picardie (on a rien contre, on en manque dans nos « déserts médicaux »picards). Et devinez, quoi ? Les Parisiens, les Niçois, les Toulousains, etc. ne se battent pas (encore) pour venir faire de la médecine générale (ou de la santé publique) en Picardie. Or quand on a pas l’objectif d’arriver dans les premiers, on ne peut pas y arriver… histoire de motivation et d’objectifs.

Je vous mets ici, la présentation d’une enquête qui date un peu mais qui tente d’objectiver cette théorie. (On attend avec impatience l’enquête en cours, réalisée par un délégué étudiant.)

Certains enseignants convaincus que cela marche, optent pour un management négatif. « Tu es nul ! Tu ne travailles pas assez ! Tu n’auras jamais le niveau si tu ne te mets pas à travailler! » Oui, je sais, on a déjà tenté d’ expliquer que les courants pédagogiques actuels ne soutiennent pas cette approche… Souvent ils nous expliquent que cela a marché pour eux, alors… ils se disent que cela doit marcher pour leurs étudiants. Et ça marche peut-être pour certains mais certainement pas pour tous. Imaginez les dégâts et la démotivation sur des étudiants qui ont déjà le sentiment d’être à fond. Surtout, à force de leurs répéter, nos étudiants finissent par le croire. Or quand on finit par être convaincu d’être mauvais, quel intérêt de passer ces soirées et week-ends à préparer ces ECN… en plus, ils viennent d’Amiens, vous imaginez?! Le légendaire complexe d’infériorité picard. Le challenge serait donc impossible à relever.

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CQFD… ceci dit, dans bon nombre de spécialités, la formation d’internat est plutôt réputée… je sais que vous aurez du mal à y croire mais réflechissez-y quand même avant de partir. Et puis, qui sait ? En restant, vous pourriez vous investir dans l’enseignement et nous aider à changer petit à petit les choses. On a aussi besoin d’internes motivés pour encadrer les étudiants!

 

« Les étudiants les mieux classés aux ECN seront les meilleurs médecins. »

Prouvez-le ! Rien ne le prouve et pour tout dire, il serait très difficile de le prouver scientifiquement. Faute de preuves scientifiques, je me rabat sur la quantité de témoignages de collègues chirurgiens qui ont dû conseiller à des internes, pourtant bien classés aux ECN, de changer de spécialité au cours de leur internat. D’autres confrères relatent des difficultés d’internes, parfois issus de « grandes facultés parisiennes », pourtant eux aussi bien classés aux ECN, incapables de comprendre la physiopathologie ou la thérapeutique. Ces internes avaient pourtant coché les bonnes cases le jour des ECN. Un étudiant bien classé aux ECN ne fera pas forcément un bon chirurgien ou un bon médecin. Les compétences nécessaires pour être un bon praticien sont techniques, non techniques (communication, management), organisationnelles et font appel au raisonnement clinique.

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Ainsi, bon nombre de nos étudiants qui ne se préparent pas spécifiquement aux ECN, apprennent la réalité de leur futur métier auprès des patients. Ils ne seront peut-être pas bien classés aux ECN mais c’est vers eux que je me tournerai pour me soigner. Je ne veux bien sûr pas caricaturer: des étudiants bien classés seront également de bons praticiens mais ce n’est pas une condition sine qua non. Même si l’ambition des ECN informatisées et de mieux évaluer ces différentes compétences, savoir répondre à des Questions à Réponses Multiples (QRM) ne fait pas encore de vous un bon médecin.

« C’est de la faute de la faculté ! Les enseignants sont nuls! »

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L’exemple du football nous le rappelle. Quand une équipe ne gagne pas, c’est d’abord l’entraîneur que l’on critique. Et puis, si c’est un sentiment humain, l’ère des réseaux sociaux a consacré le bashing, alors… soyez « décomplexés » et ne vous remettez surtout pas en cause.

Une remarque préalable : ne jetez pas le bébé avec l’eau du bain. Dans ce CHU et cette faculté (pas de CHU sans faculté, je le rappelle au passage), il y a bon nombre de médecins et chirurgiens talentueux. D‘autres classements publiés dans la presse, soulignent la qualité des soins dispensés à Amiens. Les hospitaliers et universitaires amiénois ne sont pas si mauvais que ce que leurs étudiants peuvent penser. Je ne me lancerais pas dans une liste des services d’excellence de peur d’en oublier. Citons juste le Dr. Michel Lefranc, formé à Amiens, Maître de conférence de neurochirurgie, qui a fait 3 premières mondiales en robotique chirurgicale en ce début d’année 2016. Le Pr. Bernard Devauchelle, Professeur de chirurgie maxillo-faciale, formé à Amiens, qui a réalisé avec son équipe la première greffe partielle de visage. Et d’autres… (auprès de qui internes et médecins viennent se former de toute la France, et d’ailleurs…) « Made in Amiens », comme nos étudiants actuels.

 

Que tous les enseignants ne soient pas impliqués à 200% dans la préparation des étudiants aux ECN. C’est un fait. Et c’est le cas dans toutes les facultés de médecine que je connais. Soignant, enseignant, chercheur, parfois titulaire de responsabilités administratives (chef de service, présidence de CME…), les hospitalo-universitaires ne peuvent pas tout faire bien. Il est vrai que quand il y a dans une spécialité suffisamment de personnels hospitalo-universitaires ces missions peuvent être réparties mais Amiens, le manque de personnels hospitalo-universitaires en médecine fait peser ces missions sur, parfois, 1 ou 2 personnes quand dans certaines villes, ils sont 2, 3, 4 ou 5 fois plus nombreux. Un médecin de santé publique le Dr. Benoît Elleboode, ex Président de l’ISNIH, le soulignait d’ailleurs dans sa thèse qu’il a consacré aux facteurs influencant la réussite des étudiants aux ECN et reprise par l’étudiant.fr.

De plus, quand le numerus clausus a augmenté depuis 1997 passant de 73 étudiants autorisés à s’inscrire en 2ème année de médecine après la première année, à désormais 200, le nombre d’enseignants est resté quasi-stable.

Pour autant jeter l’opprobre sur les enseignants et la faculté est non seulement non productif mais injuste. Contrairement à ceux qui déclarent que rien ne change, bon nombre d’initiatives ont été mises en place depuis quelques années, en accord avec les représentants étudiants largement impliqués dans les orientations facultaires, pour adapter les modalités pédagogiques et notamment améliorer la préparation aux ECN. Contrairement, à ce que certains écrivent ou disent, il y a eu plusieurs vagues d’évolutions pédagogiques ces derniers années sans que cela ne change les performance de classement des étudiants amiénois.

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Dans mes enseignements de santé publique, je tente d’expliquer que dans le domaine du soins (comme dans d’autres), nous « vendons » notamment de la confiance. Or, plus vous payez, plus vous avez confiance. « Si c’est cher, c’est que ça doit être bien ». Depuis plusieurs années, j’organise une rencontre entre des étudiants amiénois qui ont bien réussi aux ECN (oui, il y en a !!!) et les étudiants qui rentrent en 4ème année. Il y a quelques années un de nos étudiants avaient été classé 6ème aux ECN (Oui, un amiénois 6ème aux ECN!). Il avait suivi des conférences payantes de préparation aux ECN à Paris. Ils nous racontaient que ce qui avait été utile pour lui d’aller suivre ces conférences parisiennes était de se confronter aux étudiants parisiens, ces « bêtes à concours » et ainsi se rendre compte qu’il pouvait être leur niveau. De plus, être prêt à investir de l’argent, du temps et beaucoup d’énergie pour faire ces aller-retours à Paris, est à la fois un signe de motivation de l’étudiant et facteur qui entretien la motivation. Si nous devons proposer des conférences amiénoises, il me paraît important de faciliter la participation des etudiants motivés à des conférences parisiennes.

 

Je parlais plus haut de la motivation des étudiants pour préparer les ECN  au regard de leur objectif de spécialité et de ville d’internat. (Souvenez-vous je ne critiquais pas mais tentais d’en donner une explication).

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Abordons désormais la motivation des enseignants !  On peut tester le management façon « employé du mois » mais je crains que cela soit au mieux improductif, au pire néfaste. Etudiants et enseignants savent qui sont ceux qui s’impliquent dans l’enseignement et la préparation des étudiants aux ECN. Comme nous savons tous, ceux qui s’impliquent dans les soins, le bon fonctionnement et l’excellence du CHU, ou la recherche. La question est comment motiver des enseignants à préparer des étudiants qui sont eux-mêmes plus ou moins motivés à performer aux ECN ?

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C’est vrai ! Nous formons de « bons » praticiens, quel que soit, la spécialité. Il faut que cela perdure car c’est, je pense, avant tout, notre mission. Je vous invite à lire les écrits de Charles Boelen sur la « responsabilité sociale » des facultés de médecine. Je vous conseille d’ailleurs la lecture de cet article. 

Pour vous livrer, le fond de ma pensée, je proposerais volontiers des parcours individualisés au cours du second cycle. Il ne s’agit bien sûr pas de revenir en arrière à un système d’internat comme avant 2004. Il s’agit plutôt de repenser notre rapport aux ECN afin d’optimiser la formation des étudiants en fonction de son projet professionnel et du classement aux ECN qui lui ai nécessaire pour atteindre cet objectif. Nous pourrions ainsi concevoir des parcours individualisés. Un pour ceux qui déclarent vouloir être classés dans les 2000/3000 premiers, et un autre pour les autres dont l’ambition n’est pas forcément de « réussir » ces ECN mais d’apprendre la complexité de leur futur métier. Ma proposition, que j’apporterai aux discussions pédagogiques locales, serait d’aborder les ECN différemment en prenant en compte le projet professionnel de l’étudiant et son objectif de classement qui en découle. En complément du « tronc commun » du second cycle des études médicales, pour le premier groupe, coaching personnalisé par un groupe d’enseignants dédiés, conférences supplémentaires. Pour les seconds, plus de stages et de simulations pour développer leurs compétences techniques et non-techniques. Il ne s’agit pas « d’abandonner » ces étudiants mais de leur proposer une offre de formation moins captive des modalités de préparation des ECN.  Nous sommes actuellement dans un entre-deux, où nous demandons aux enseignants de préparer une promotion entière d’étudiants dont une partie non négligeable n’a pas l’ambition nécessaire pour performer à ce classement, ce qui est également très démotivant pour les enseignants. Par ailleurs, des étudiants ambitieux qui se sentent insuffisamment accompagnés dans leur projet. Nous pourrions ainsi nous auto-évaluer sur notre capacité à accompagner nos étudiants à atteindre leurs objectifs. Nous avons ici, un modèle à repenser et je sais que nous sommes plusieurs, prêts à s’engager dans ce sens. Je ne parle pas ici de réformer les ECN ! C’est un autre débat. Et même si ces ECN sont critiquables par certains aspects, il faudra de toute façon un processus de sélection quel qu’il soit, pour permettre l’accès aux spécialités et aux villes pour lesquelles il y a plus de demandes que d’offres de postes. Si d’autres pays ont opté pour d’autres modes d’accès aux spécialités, il sont également critiquables.

Je suis intimement convaincu que le critère de classement des UFR de Médecine (s’il doit en exister un) devrait se baser sur la capacité des facultés à accompagner leurs étudiants dans le réalisation de leur projet professionnel. Ce qui devrait nous importer, ce n’est pas tant le nombre d’étudiants placés dans les 500, 1000, 2000 premiers aux ECN mais le nombre d’étudiants qui ont atteint leur objectif de spécialité et de ville. Nous pourrions ainsi bâtir un classement basé sur des unités d’épanouissement personnel de nos étudiants, critère indispensable pour soigner et éviter le fameux burn-out qui ne manquera pas de guetter nos jeunes confrères, déjà épuisés par ces études.

Je terminerai en citant J. Hamburger : »A vouloir enseigner trop de médecine, on n’a plus le loisir de former le médecin. »

A votre disposition pour échanger de manière constructive.

MG

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